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「あなたの健康保険ではカバーされていません。」

2009.06.30 (火)



医者にかかると、保険会社から Explanation of Benefits (EOB) という保険給付明細書が郵送されてくる。

ウェブサイトでも見ることができるが、いつ処理されるのかわからないので、私はEOBがポストに届くまで待つことにしている。

夫の通院が頻繁になって、最近はよく届く。でも今日のは私宛てだった。そういえば、コロノスコピーをしたんだっけ。あれだけ前日の準備で死ぬ思いをしたのに、すっかり忘れていた。まったく、喉もと過ぎればの典型である。

夫のコロノスコピーは、クリニックがなぜか自己負担分を免除してくれて、1セントも払わずに済んだ。今回はそうはいかないだろうが、8割は保険会社が払ってくれるかなと思って、封を開けてドキリとした。

「あなたの負担分は6623.19ドル全額です。今回ご利用になったサービスは、あなたの保険のポリシーではカバーされていません。詳細は福利厚生の冊子で、『対象外』の章をご覧下さい。」

夫の保険があるうちにと思って、50歳にもなっていないのにコロノスコピーを受けたのだ。話が違う。

夫は長期療養者として休職中だが、保険はこれまでと同じもののはず。

*     *     *

さっそく保険会社のウェブサイトに行って、メールを書いた。こういうときは自分が正しいことを全面的に主張しなくてはならない。でも、丁寧な言い回しで、冷静に根拠を述べるのも大事。

規定ではコロノスコピーは予防健診の一つとしてカバーされていること、私の父が大腸がんだったために主治医と産婦人科の両方に強く勧められたこと、コロノスコピーを施術したドクターSも医学的に必要であるという意見であったことを簡潔に記し、早急にこのクレームを見直し、返信願いますと締めくくった。

通常は3日以内に何らかの返事がもらえると書いてあった。でも、その前に電話も入れておこう。

6600ドルあれば、プロ仕様の冷蔵庫が買えるではないか。これでは、何のために毎月保険料を払っているのかわからない。

断固戦う決意を固める。

夫には、保険会社はコロノスコピーの代金を払わないと言っているとだけ伝えた。夫は、「ほんと?」と心配そうだが、別に何かしてくれるわけではない。

私はアメリカに来てから、最初の1年間を除き、ほとんどのことは自分で解決してきた。これもその一つに過ぎない。

昔はなんでもやってくれるご主人を持った人たちが羨ましかったが、今では慣れっこになっている。むしろ、こういう夫だからこそ私は自分で何でもできるようになったわけで、半分は感謝すらしている。

夫の方が自分のEOBを見て、自己負担分はどうやって支払えばいいのかと私に聞いてきた。

「それはね、クリニックから請求書が来てから、小切手を送ればいいの。お医者さんのところにも同じEOBが届いているから、もうすぐ来ると思う。私がやっとくからいいわよ。でも、タイミングによっては、今度の予約のときに残高を払ってくれといわれるかもね。もし払ったらちゃんと報告してよ。二重払いになるとややこしいから。わかる?

あんまり一手に引き受けるのも考えものである。

*     *     *

でも、6600ドルは私のコロノスコピーなんだから、まずはやっぱり自分で戦おう。保険会社が間違いでしたと認めてくれるといいけど。

保険がないか、あってもカバーがよくないと、医療費ですぐお金がなくなっていくんだなあと、アメリカに来て初めて実感する。

6623ドルの内訳は

手術 4751、回復室利用 635、麻酔 881、肺関連 103、尿検査 120、備品 103、薬 27、IV 3

27ドルの薬ってなんだろう。何ももらってない。この際、とことん追求してみたくなってくる。もしかして、あの暖かい毛布はこの備品代103ドルの中に入っていたわけ? 今度は湯たんぽを持参しなくては。


<今日の英語>

You nailed it.
まさにあなたの言うとおりです。


71歳のナスダック元会長バーナード・メードフが、650億ドルという巨額詐欺事件で禁固150年の判決を受けた。NYタイムズのコラムニストが「ねずみ講でお金を失った人たちは自らを犠牲者と呼ぶが、彼らが強欲で一儲けしようとたくらんでいたことに責任の一端がある。」と述べたところ、賛同する読者が投稿した。よくぞ言ってくれました、といったところか。I nailed the exam. は試験がばっちりできたの意。



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 |  医療  |  コメント(2)

Comment

こんにちは。アメリカでは本当に医療費が馬鹿高いのですね。理論では知ってましたが、改めて驚きました。保険に入ってない人は一体病気になったらどうなるのですか?komatta3の保険がすんなり支払いを認めてくれるか続きがとても気になりました。私は長い間フランスに住んでいましたが、あちらは日本と同じで保険もありますし、任意保険もあったので病気になったらどうしようという不安はありませんでした。アメリカに一度住んでみたいのですが、海外派遣以外では住めそうになさそうですね。。。

もも |  2009.06.30(火) 21:50 | URL |  【編集】

コメントありがとうございます

> ももさん
本当に貧しい人にはMedicaidという福祉があります。65歳以上にはMedicareという制度があります。それ以外の人は雇用先の保険でどうにかなりますが、基本的には「自分のことは自分で守る」といっても過言ではないと思います。

失業と同時に保険がなくなる場合が多いので、自費で高い保険を買うことになります(子ども向けには州が提供する低額のもあり)。保険のない人は、患者を追い返さないERに行くようです。でも支払えないんですから、それがまた一般の医療費値上げにつながるのではないかと思います。

やっぱり一番大変なのはミドルクラスで、治療費のかかる病気になって自己破産という話がよく報道されます。ちょっとやそっとの貯金なんかすぐ消えますから、恐ろしいです。

超大国であるはずのアメリカでいったいなんでこんなことになっているのか、理解に苦しみます。

> 7月1日付け私信をくださったmikiさん

結婚して移住した当初は、いろんなことで夫とぶつかりました。気が短い人なので、すごい剣幕で怒ったりして、私はよく泣きました。今では強くなって何を言われても平気です。向こうもおとなしくなりましたし、お互い無駄なエネルギーは使いません。

私のブログがmikiさんの気晴らしになればうれしいです。
komatta3 |  2009.07.05(日) 10:14 | URL |  【編集】

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